子ども応援プロジェクトしまだ夏休み子ども食糧支援事業 同 意 書 私は、食料支援の申請にあたり、次の事項に同意します。 1.NPO法人POPOLOから島田市(福祉課、子育て応援課、健康づくり課)島田市教育委員会(教育総務課、学校教育課)社会福祉法人島田市社会福祉協議会(島田市から相談事業を委託)へ申請書記載事項を提供します。 2.NPO法人POPOLOによる食料配布時に、社会福祉法人島田市社会福祉協議会及び必要に応じて島田市が同席します。 3.食料配布時の相談内容を、必要に応じて島田市、島田市教育委員会、社会福祉法人島田市社会福祉協議会に提供し、支援につなげます。 生活環境の改善や子どもの健全育成のため、NPO法人POPOLO、島田市、島田市教育委員会、社会福祉法人島田市社会福祉協議会、民生委員・児童委員が家庭の情報を共有することがあります。 氏名 (必須) 郵便番号 (必須) 住所(必須) はい、上記内容に同意します。 申 請 書 食糧の量や内容を決めるため、各項目に記入または、該当するものにチェックをつけてください。 【フリガナ】 (必須) 【氏名】 (必須) 【住所】 (必須) 【電話番号】 (必須) 【メールアドレス】(必須) 【家族構成】 (申請者含む)(必須) 合計12345678910人 氏名 生年月日 職業 備考 氏名 生年月日 職業 備考 氏名 生年月日 職業 備考 氏名 生年月日 職業 備考 氏名 生年月日 職業 備考 ※欄が足りない場合は、「その他」へご記入ください。 【食物アレルギー】 なしあり えびかに卵小麦そば落花生乳製品 その他 【ライフラインの使用状況】(必須) 電気使用可使用不可 ガス使用可未使用(オール電化)使用不可 水道使用可使用不可 料金滞納 電話使用可使用不可 料金滞納 【調理器具】 電子レンジガスコンロカセットコンロ炊飯器電気ポット その他 【連絡のつきやすい時間帯】 【その他】(質問や希望など) 【「しまだ夏休み子ども食料支援事業」をどこで知りましたか?】 幼稚園・保育園小学校中学校高校福祉課子育て応援課健康づくり課保育支援課教育総務課社会福祉協議会民生委員 その他