H30食料支援申請ページ

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子ども応援プロジェクト
しまだ夏休み子ども食料支援事業

同 意 書

 私は、食料支援の申請にあたり、次の事項に同意します。

1.NPO法人POPOLOから島田市(福祉課、子育て応援課、健康づくり課)島田市教育委員会(教育総務課、学校教育課)社会福祉法人島田市社会福祉協議会(島田市から相談事業を委託)へ申請書記載事項を提供します。
2.NPO法人POPOLOによる食料配布時に、社会福祉法人島田市社会福祉協議会及び必要に応じて島田市が同席します。
3.食料配布時の相談内容を、必要に応じて島田市、島田市教育委員会、社会福祉法人島田市社会福祉協議会に提供し、支援につなげます。
生活環境の改善や子どもの健全育成のため、NPO法人POPOLO、島田市、島田市教育委員会、社会福祉法人島田市社会福祉協議会が家庭の情報を共有することがあります。


はい、上記内容に同意します。




申 請 書

食糧の量や内容を決めるため、各項目に記入または、該当するものにチェックをつけてください。






 



 







 



 

※欄が足りない場合は、「その他」へご記入ください。